I Les enjeux
Que serait une sécurité sociale dans une société sans croissance ? Nous savons déjà ce qu’est une protection sociale avec austérité puisque nous la vivons actuellement. Mais alors que cette austérité est vendue comme la planche de salut de notre système de santé, nous assistons depuis plusieurs années à des processus croissants de surmédicalisation, surdiagnostics et surtraitements. Comment comprendre ce phénomène ? Comment et pourquoi lutter contre ?

Répondre à ces questions permet de trouver les moyens d’une sobriété écologique et d’un haut niveau de protection sociale.

La surmédicalisation n’est pas un concept. Il s’agit d’une réalité de terrain dans laquelle sont embourbés les patients et les soignants. La décrire et la combattre nous donne les clés pour transformer notre système de soins et la Sécurité sociale en vue du bien commun. Car contrairement à ce qu’on nous répète sans cesse, « l’économie n’a pas les réponses à la question du trop » [1] ; elle ignore toute réflexion sur les contenus du soin et ne contient donc aucun germe de changement. Autrement dit, l’austérité ne permet pas de réguler correctement les dépenses en matière de santé : elle ne porte en elle que l’austère austérité.

Penser la surmédicalisation est donc une phase incontournable de la transition qu’il nous faut impulser en matière de sécurité sociale. En effet, les attentes de changement sont immenses : les ressources en travail se modifient, le besoin de citoyenneté sociale grandit à mesure que le capitalisme augmente sa pression, que tout ce qui ne relève pas du marché est attaqué et que la crise environnementale rebat les cartes.

II Surmedicalisation, surdiagnostics, surtraitement : un état des lieux

Trois exemples emblématiques permettent de balayer le champ de la surmédicalisation.

II. 1 Dépistage organisé du cancer du sein

Le dépistage de masse organisé par les autorités sanitaires date de 2004. Il s’agit d’une invitation / injonction à réaliser une mammographie tous les deux ans entre 50 et 74 ans, soit 13 mammographies par femme.

Quelles sont les données observables ?
 En France, on constate une augmentation de l’incidence en 20 ans sans modification de la mortalité spécifique. Entre 1980 et 2000, 20 000 cas de cancers dépistés en moyenne par an, et 2500 décès [2].
 A l’étranger, les études montrent qu’il n’y a pas de lien entre la fréquence des mammographies et la baisse de la mortalité par cancer du sein [3].
 En Finlande, l’Institut de santé publique d’Oslo a réalisé une étude d’observation prospective sur 2 groupes : le premier groupe (119 472 femmes) pratique le dépistage tous les 2 ans par mammographie ; le deuxième groupe (109 472 femmes) pratique une seule mammographie au bout de 6 ans. Les deux groupes sont échantillonnés de telle sorte que les femmes ont les mêmes facteurs de risque de développer un cancer. Finalement, le taux cumulé de cancers est de 22 % plus élevé dans le groupe dépisté de manière plus intense [4].

Autrement dit, dépister ne fait pas reculer le cancer. En effet, certaines lésions détectées n’évolueront pas. D’autres régresseront spontanément. Multiplier les imageries ne fait donc que découvrir ces lésions qu’on appelle « cancers de l’intervalle ».

Il existe enfin des données obtenues à partir de calculs épidémiologiques. En France, sur 1000 femmes dépistées tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, on compte 8 à 16 surdiagnostics (lésions non évolutives ou cancers de l’intervalle), 3 à 4 cancers et plus de la moitié de « faux positifs », donc de femmes alertées sans raison [5]. Nous sommes donc en train de systématiser un dépistage de lésions parfois non évolutives et sans conséquence sur la mortalité des femmes. Nous diagnostiquons des cancers qui n’auraient pas affecté la santé des femmes s’ils étaient restés méconnus. Et nous les traitons : chimiothérapie, radiothérapie, ablation d’une partie ou de tout un sein.

II.2 Traitement de l’hypercholestérolémie

Le cholestérol est une caricature de ce qu’on nomme la « fabrique de la maladie » (disease mongering). Il faudrait plutôt employer le terme de « knockisation » [6] car bien plus que des maladies, nous créons des malades. « Chaque homme bien portant est un malade qui s’ignore ».
Comment fonctionne la fabrique des malades ? De la manière la plus simple, les taux limites de certains paramètres biologiques sont revus à la baisse. Par exemple, le seuil du cholestérol normal n’a fait que baisser depuis plusieurs années. Au-dessus de ce seuil dit normal, le patient est considéré comme « malade ». Plus les seuils sont bas, plus on élargit le groupe de malades qu’il faut alors traiter. Ces seuils sont définis à l’occasion de recommandations faites par « avis d’expert », selon une méthodologie donnant un niveau de preuve scientifique médiocre et pratiquement sans jamais prendre en compte les données acquises de la science [7]. Pire, le pannel d’experts a souvent de multiples conflits d’intérêt financier avec les groupes pharmaceutiques. Ainsi en 2002, 7 des 16 experts américains censés définir les seuils du cholestérol sont liés à l’industrie pharmaceutique [Source ?].

Abaisser les taux de cholestérol dit « normal » a artificiellement fait passer le nombre d’américains à traiter de 13 millions à 36 millions en 2002. Soit une extension nette du marché des médicaments et donc des profits pour les industriels. En France, l’atorvastatine – utilisé pour diminuer les taux élevés de cholestérol – fait partie des 30 médicaments les plus vendus en officine en 2013 [8]. Malheureusement, tout ceci ne se fait pas sans effet secondaire : atteintes musculaires, nouveaux cas de diabète etc.

II.3 Médicalisation des problèmes psychologiques et psychiques

La médicalisation des troubles psychologiques s’exprime notamment à travers le célèbre DSM (Diagnostical and statistical manual of mental disorders) de l’American Psychiatric Association (APA). Sa première mouture date de 1952 et contenait moins de 100 pathologies. Le DSM 5 publié en 2013 en définissait près de 300. Les catégories diagnostiques se sont multipliées à partir de symptômes mineurs, agencés entre eux pour définir des tableaux syndromiques à spectre large. Des situations de vie (telles le deuil, l’irritabilité et les colères infantiles) sont donc entrées dans le domaine pathologique entraînant une médicalisation de l’existence dans laquelle le médecin/psychiatre devient un cogestionnaire de biographie.
Pour faire face, le remède médicamenteux est devenu l’alpha et l’omega du psychiatre et du patient. L’avènement de la biopsychiatrie, qui explore la psychisme sous l’angle des foncions biologiques du système nerveux, est total.
En observant les ventes de psychotropes depuis 4 décennies, on note l’escalade thérapeutique qui a mené des anxiolytiques aux anti dépresseurs, puis aux neuroleptiques suivant le schéma de « l’épidémie programmée » qui suit en réalité les pertes de brevet industriel (entrée des médicaments dans le domaine public) [9].
Tout ceci fait aujourd’hui dire à Allen Frances (psychiatre américain, professeur à Duke University, USA) que « la psychiatrie est en dérapage incontrôlé » [10].

III Les conséquences

Les conséquences d’une telle situation sont terribles.

 Les Français consomment en moyenne 48 boites de médicament par an [11] ; ce qui fait de la France le plus gros consommateur de médicaments en Europe et dans le monde avec les Etats-Unis. Par voie de conséquence directe, les effets indésirables des médicaments sont la 4ème cause de mortalité aux Etats-Unis et en Europe avec 197.000 décès par an Revue [12] .

 En France, à cause de la prescription irraisonnée d’antibiotiques 158 000 personnes contractent chaque année une infection à bactérie multi-résistante et 12 500 en décèdent [13].

Les conséquences pour le système de soins sont tout aussi terribles. Ainsi, « en 2008, les ventes d’antidépresseurs et de neuroleptiques totalisaient 24 milliards de dollars aux Etats-Unis (…) Une telle somme pourrait employer 240 000 psychothérapeutes au salaire annuel de 100 000 dollars. » (J.-Claude St-Onge [14] .) En France, on pourrait réaliser d’importantes économies sur les médicaments anti alzheimer dont le service médical rendu – SMR – a été dégradé « d’important » à « faible » en 2011 [15] et créer des postes d’aide humaine pour accompagner les patients atteints de cette même maladie.
Par ailleurs, l’inflation des actes de soins entretient l’idée qu’on en fait trop et renforce le thème de la dépense/économie de santé.

IV Comment en sommes-nous arrivés là ?

La surmédicalisation est le résultat de préoccupations portées par des acteurs différents :

Les médecins
La médicalisation de la vie a comme conséquence l’irruption de la médecine dans le champ social. Elle correspond à la promesse médicale de bonheur, de faire reculer la maladie et la mort. Elle répond à l’envie consciente et inconsciente de toute puissance des médecins.

La société
Les individus se trouvent placés dans une position constante de consommateurs de biens médicaux. Les médias jouent le rôle de catalyseur de leur espérance dans le médicament et le progrès.

Les industriels
Dans le domaine de la santé comme dans les autres, les industriels recherchent la maximisation du profit. Ils profitent d’une société mondialisée et d’un capitalisme financiarisé à outrance. A cette fin, l’industrie pharmaceutique entretient des liens d’intérêts « multidirectionnels ». Cette situation entraîne la marchandisation de toute la chaîne du médicament, des autorités sanitaires publiques au prescripteur lambda.

Les décideurs politiques
Ils entretiennent les citoyens dans un certain nombre de peurs, et le domaine de la santé fournit un support tout indiqué. Les responsables politiques maintiennent des liens avec les laboratoires au motif qu’il faut valoriser et défendre ce fleuron de l’industrie française.

Ces préoccupations se rencontrent maintenant dans un contexte défavorable : celui d’un système de distribution de soins basé sur des rémunérations à l’acte et des tarifications à l’activité. Ce système contient en lui même le germe de l’inflation : davantage de malades et de maladies conduit à davantage de médicaments prescrits, davantage d’actes médicaux, donc davantage de revenus pour les prescripteurs, les industriels...
La conclusion est alors sans appel :« la surmédicalisation n’est pas un dysfonctionnement, mais au contraire, un fonctionnement parfait, attendu et recherché de la logique mercantile néolibérale appliquée au domaine de la santé marchandisée. » [16]

V Lutter contre la surmédicalisation

Pourquoi ? Pour une seule et unique raison : l’intérêt du patient ! Il ne s’agit de rien d’autre que d’éviter au patient des effets indésirables et parfois une perte de chance en santé. Alors, quels outils pour la sobriété en santé ?

V.1 La sobriété passe par la prévention quaternaire

La prévention quaternaire est une notion mise en avant dès 1985 par le médecin généraliste Marc Jamoulle [17] et adoptée depuis 1995 par la WONCA (World Organization of National Colleges Academies), organisation internationale de médecins généralistes née en 1972 à but de recherche pour la pratique de la médecine générale.

Jusque là, on définissait classiquement 3 types de prévention. La prévention primaire, qui est toute action menée pour empêcher la survenue d’une maladie ( par exemple : éviter de manger trop salé, faire de l’exercice physique, réaliser une vaccination) ; La prévention secondaire, qui est toute action menée pour empêcher le développement d’une maladie déjà présente (dépistage du cancer du côlon). Enfin la prévention tertiaire, qui est toute action menée pour réduire les conséquences ou le handicap liée à la maladie ou pour éviter sa récidive.
Ces trois définitions correspondent à une vision chronologique de la prévention calquée sur la chronologie de la maladie.

Le docteur Marc Jamoulle a proposé en 1985 une vision plus dynamique de la prévention qui permet de passer de la prévention centrée sur la maladie à une prévention centrée sur le patient qu’il nomme prévention quaternaire. Il s’agit de toute action ou réflexion menée pour protéger le patient d’interventions médicales invasives et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables. Soit une version moderne du « primum non nocere » (« d’abord ne pas nuire »).

Cette attitude façonne une nouvelle forme de penser le métier de médecin. Il faut faire dialoguer sans cesse les points de vue du patient qui évoluent entre « se sentir bien » et « se sentir malade » et ceux du médecin qui évoluent entre sa perception qu’il existe ou non une maladie. Il faut surtout garder comme principal objectif le bénéfice clinique du patient, une notion sous estimée, mal définie et absente de la recherche médicale.

Marc Jamoulle insiste sur le fait que la prévention quaternaire doit devenir une réelle attitude du médecin généraliste, qui œuvre dès lors à protéger continuellement le patient de la médecine et des médecins. La prévention quaternaire a lieu tous les jours, pour tous les patients, qu’ils soient malades ou non et à chaque phase de leur maladie. Cette nouvelle dimension force le médecin à interroger sa pratique, ses nouvelles tâches et les compétences qu’il doit acquérir, par exemple :
 se former à la communication ;
 réfléchir à la « médecine défensive » qui renvoie à la prescription afin de se couvrir vis à vis de possibles plaintes des patients ;
 apprendre la décision dans l’incertitude (pratique prudentielle) ;
 etc

V.2 La sobriété et les petits prescripteurs

Dans son travail de thèse, Anne Vega, anthropologue, a dégagé des profils de médecins suivant leur volume de prescription [18]. Elle décrit ainsi des « petits prescripteurs », dont les ordonnances de médicaments sont succinctes, voire n’existent pas. Ils pratiquent de fait une sobriété de prescription. Ces médecins, minoritaires dans la profession, développent des pratiques de partage des connaissances et ont un bon rapport à l’altérité avec leurs patients. A contrario les gros prescripteurs ont des rapports problématiques avec les patients – qui sont jugés négativement – travaillent trop et trop vite. Selon Anne Vega le principal critère discriminant du volume de prescription est la motivation soignante, une notion totalement absente du recrutement des soignants français, et en particulier des médecins.

V.3 La sobriété et la déprescription

La déprescription consiste à détecter les prescriptions inutiles et dangereuses (médicaments, examens complémentaires, actions de prévention) et les supprimer. Elle aboutit parfois à stopper une cascade d’événements médicaux. Pour déprescrire, il faut augmenter ses connaissances scientifiques médicales ; chaque médecin qui pratique la déprescription devient de fait plus autonome dans la recherche d’informations pertinentes et validées et moins poreux aux messages de l’industrie pharmaceutique qui occupe le terrain de la formation et de l’information. La déprescription est donc aussi une porte d’entrée dans la lutte contre la dépendance intellectuelle des médecins aux firmes ou aux autorités de santé. Promouvoir la déprescription et l’enseigner pourraient permettre d’avoir des soignants avec une base scientifique solide et une réelle pensée critique.
La déprescription nécessite de passer davantage de temps avec le patient parce que cette démarche est à contre courant du discours admis. Autant les médecins justifient très peu leurs prescriptions, parfois dangereuses et inutiles, autant ils doivent se décarcasser pour justifier d’enlever un médicament. Sans compter d’autres obstacles (effet nocebo de l’arrêt d’un médicament, represcription par un autre spécialiste, perte de confiance etc.) « Il faut avoir les épaules solides pour modifier une ordonnance car il est indispensable de bien argumenter cette décision. » résume Alain Siary [19].

Finalement, aujourd’hui la prévention quaternaire est encore une notion limitée à quelques initiés ; la déprescription est un acte héroïque et militant dans une société capitaliste basée sur la consommation et la croissance, et dans un système de soins basé sur le paiement à l’acte, le cloisonnement des secteurs du soin et en voie de privatisation.

VI La sobriété permet-elle d’augmenter le niveau de protection sociale ?

Oui, si l’on considère que la protection sociale maladie est beaucoup plus que la simple couverture financière contre le risque maladie.

VI.1 la nouvelle protection sociale, c’est la protection des patients

Car la vraie extension de la protection sociale maladie est qualitative. Il ne s’agit plus alors uniquement de remboursement des dépenses de santé. Il ne s’agit plus non uniquement de maîtrise des risques liés à la santé. Il s’agit d’aller plus loin et de passer de la protection sociale maladie à la protection des malades. Contre quoi ? Contre l’ensemble des phénomènes qui menacent leur santé, y compris donc la surmédicalisation. Cette idée est révolutionnaire parce qu’elle met enfin le patient au centre de la réflexion. Pratiquer la sobriété à travers l’application du concept de prévention quaternaire, prescrire peu ou déprescrire entraîne un ensemble de changements de comportements vertueux. Inscrire ces outils dans la formation peut engendrer toute une nouvelle génération de soignants aux attitudes radicalement différentes (motivation soignante, pensée critique, relation à l’altérité). Faire converger sobriété et haut niveau de couverture sociale ou faire vivre la sécurité sociale dans un monde sans croissance passe donc obligatoirement par les soignants, devenus des agents réels de cette protection sociale rénovée, mais pas par le marché (incitations, primes etc), mais par la systématique du soin à l’aune de la protection du patient.

VI.2 la nouvelle protection sociale : passer du soin à la santé

La lutte contre la surmédicalisation passe par de nouvelles pratiques qui mettent donc le patient au centre : prévention quaternaire, petite prescription ou déprescription. Nous avons d’autant plus intérêt à le faire qu’en face de nous, les industriels sont déjà passés de la maladie au malade ! Ces nouvelles pratiques mettent en jeu des attitudes soignantes porteuses de transformations. Parmi celles-ci, le passage du soin à la santé avec ce que le Syndicat de la Médecine Générale a toujours défendu : la recherche et l’action sur les causes réelles des maladies.

VI.3 prévention quaternaire et déprescription sous conditions

La prévention quaternaire comme la déprescription ne peuvent pas rester le fait d’individus. Elles doivent s’accompagner d’un changement de système dans une dynamique collective pour éviter de se transformer en solution au « déficit de l’assurance maladie » et devenir un objectif de performance en soi.

Ainsi, afin que déprescrire ne devienne pas une énième solution d’austérité, il faudra :
 en terminer avec les conflits d’intérêt à tous les niveaux et sur toute la chaîne du médicament ;
 redistribuer les richesses pour réduire les inégalités sociales de santé ;
 établir enfin une véritable démocratie sociale.

Car même si le système de soin s’engageait véritablement sur cette voie, il manquerait encore l’ingrédient de la vraie révolution : la démocratie. Le haut niveau de protection sociale soulève en effet des questions d’universalité et de contenu de la protection. Autrement dit une question centrale se pose : qui décide ? Un outil socialisé ou étatisé ne suffit pas. Encore faut-il le transformer en bien commun.

En guise de conclusion

La surmédicalisation est le fruit de ce qui détruit actuellement les piliers de la sécurité sociale : le capitalisme outrancier et financiarisé. Il freine depuis 30 ans l’emploi et le travail de tous. Il met en danger les citoyens par les surdiagnostics et les surtraitements. Lutter contre la surmédicalisation devient une nécessité pour lutter contre la marchandisation de la protection sociale maladie.
En pratique, la déprescription et la prévention quaternaire sont des ferments de changement profond, mettant le patient au centre, pouvant permettre enfin de garantir la santé et donc de sortir d’un système de distribution de soins continuellement en recherche de solution pour son financement. Elles font émerger les besoins de recrutement en soignants ayant une réelle motivation soignante, des soignants qui feront donc réellement partie de la protection sociale et n’en seront plus uniquement des « salariés » obligatoires.
C’est donc aux conditions de lutter contre les conflits d’intérêt en santé, de refondation de la formation soignante, de transformation du système et de rémunération, et de participation démocratique que la sobriété aura un nom. Sans cela, elle restera utilisée comme alliée d’austérité.