Ce reste à charge (RAC) augmente régulièrement, ce qui aggrave les inégalités sociales de santé. Il est en partie pris en charge par les complémentaires, mais représente une charge pour les personnes qui payent leur adhésion à ces assurances, et défavorise ceux qui n’ont pas les moyens d’en acquérir. Les personnes qui ont la CMU complémentaire (CMU-C) ou l’aide à la complémentaire santé (ACS) peuvent aussi avoir un reste à charge.

Au départ, la sécurité sociale a été créée pour couvrir le risque de perte de salaire en cas de maladie avec les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail. Puis elle a pris en charge le remboursement des soins, qui était auparavant pris en charge par les sociétés de secours mutuel, tout en laissant à la charge des usagers un ticket modérateur de 20%. Actuellement, le ticket modérateur est de 30% sur les actes médicaux (au tarif de base = secteur 1) et 35% pour les médicaments (et 65% pour les médicaments dits « de confort ») sur prescription médicale.

En 1980, a été institué le secteur à honoraires libres (secteur 2) permettant aux médecins de pratiquer des dépassements de tarifs non remboursés par l’assurance maladie.
En 1983, a été créé un forfait journalier pour les hospitalisations, qui était de 20F au départ (3.05€) ; il est de 18€ actuellement.

Depuis 2004, le parcours de soins avec l’inscription chez un médecin traitant est accompagné d’une augmentation du ticket modérateur à 70% si l’on consulte hors parcours (en pratique, si l’on n’a pas déclaré de médecin traitant, on n’est plus remboursé que de 30% de la consultation).

Depuis 2006, une franchise de 1 € est prélevée pour chaque acte médical (consultations médicales mais aussi actes de laboratoire ou de radiologie), 0.50€ pour les médicaments, 0.50€ pour les actes paramédicaux (infirmiers, kinés, orthophonistes…), 2€ pour les transports sanitaires et jusqu’à 18 € pour les actes techniques coûteux. Ces franchises sont plafonnées à 100 € par an et ne concernent pas les enfants, les femmes enceintes ni les patients qui ont la CMU-C.

Certains soins (optique, dentaire, appareillage auditif…) ont des taux de remboursement par l’assurance maladie très bas. Les compléments de remboursement par les assurances complémentaires sont très variables, et dépendent de la hauteur du contrat souscrit (et donc du coût de l’adhésion).

Dès 1955, la prise en charge de certaines maladies au titre des affections de longue durée (ALD) a institué l’exonération du ticket modérateur pour les patients concernés. Depuis 1986, ces maladies sont au nombre de 30. Depuis 1987, on ne rembourse plus à 100% que les soins en lien direct avec la maladie déclarée en ALD, pour les autres soins le ticket modérateur de 30% s’applique (ou 35% pour les médicaments, prescrits sur les ordonnances bizone).

Depuis 2000, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) permet aux personnes ayant de faibles ressources (moins de 720€ par mois) une prise en charge à 100 % des soins sans avance de frais, le forfait journalier hospitalier. Depuis 2005, une aide à la complémentaire santé (ACS) offre la prise en charge par l’assurance maladie d’une partie de la complémentaire pour les personnes ayant de faibles revenus mais un peu supérieurs à ceux permettant de bénéficier de la CMU-C (moins de 970€ par mois).

Fin 2014, 5 millions de personnes bénéficiaient de la CMU-C, alors qu’on estimait que 7 millions de personnes devraient y avoir droit. Les bénéficiaires de l’ACS étaient 1.2 millions, alors que 5 millions y auraient droit.

Pour les personnes qui n’ont pas de maladie prise en charge à 100% ni de CMU-C, soit 75% de la population, le ticket modérateur et le forfait hospitalier peuvent être remboursés par une assurance complémentaire. Mais les forfaits ne sont pas remboursables.

Les dépassements d’honoraires sont parfois pris en charge par les complémentaires, mais le plus souvent incomplètement. Ils peuvent être très importants en cas d’intervention chirurgicale (dépassements d’honoraires par l’anesthésiste et le chirurgien), en clinique privée et en consultation privée à l’hôpital. Entre 1985 et 2013, la part des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires est passée de 30% à 43%. Entre 2005 et 2013, le taux de dépassements d’honoraires des spécialistes est passé de 23% à 56%.

Finalement, le reste à charge après remboursement par l’assurance maladie et les assurances complémentaires était de 5% des frais de santé par habitant en 2004. Mais il dépend de l’accès aux complémentaires et est très différent selon les classes sociales. Les ouvriers non qualifiés avaient en 2004 une probabilité de ne pas bénéficier d’une complémentaire de 59% contre 24% des cadres, sans compter le taux de remboursement très différent selon les assurances complémentaires. 5% de la population -soit 3,3 millions de personnes- n’a pas de complémentaire en France.

La probabilité de recourir aux soins dentaires et optiques était en 2004 de 18% pour les ouvriers et de 33% pour les cadres. Les cadres avaient 13% de plus de dépenses de soins chez des spécialistes, tandis que les ouvriers recouraient plus souvent aux soins hospitaliers (53% de leurs dépenses de soins contre 33% pour les cadres).

Finalement, en raison du reste à charge, le taux d’effort (reste à charge par rapport au revenu) était en 2004 de 15% pour les 5% d’assurés les plus pauvres contre 1.5% pour les 5% d’assurés les plus riches.

Sources :

• Guillaume Sarlat : « Dépenses et recettes de l’assurance maladie, mythes et réalités », Les tribunes de la santé 2004/3 (n°4) p.51-69 http://www.cairn.info/revue-les-tribunes -de-la-sante-2004-3-page-51/htm
• Patrick Dubreil : « le CNPF va-t-il gagner ? » Pratiques n°57 avril 2012 pages 34-35
• Cour des comptes : Sécurité sociale- septembre 2015 : « chapitre XII : l’accès aux soins des ménages défavorisés : un bilan en demi-teinte, une action à mieux cibler » pages 417- 448
• Alternatives économiques : Dossier « Santé : des maux et des remèdes », avril 2015 n°345 p.50-60
• Histoire de l’Assurance Maladie wikipedia, article mis à jour le 7 septembre 2015